Myoma Uteri

Definisi dan Klasifikasi Myoma Uteri 

            Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromyoma, leiomyoma, fibroid. Dapat bersifat tunggal atau multipel dan mencapai ukuran besar (100 pon)^(1,3). Konsistensinya keras, dengan batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya ^(1,3).

            Menurut lokalisasi, myoma uteri terdapat di ^(1,2,6):

a.    cervical (1-3%)

b.    corporal

            Cervical lebih jarang tetapi bila mencapai ukuran besar dapat menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi ⁽¹⁾ dan juga secara teknik operasinya lebih sukar ⁽¹⁾.

            Menurut posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3 jenis ^(1,2):

a.    myoma submukosa

b.    myoma intramural/interstitial

c.    myoma subserosa/subperitonal

Myoma Submukosa

            Tumbuh tepat di bawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri. Sering juga tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju ke vagina sehingga dapat terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai Myom Geburt. Myom pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga OUE berbentuk bulat sabit.

            Karena tumbuh di bawah endometrium dan di endometriumlah pendarahan uterus yang paling banyak, sehingga myoma submukosa ini paling sering menyebabkan perdarahan uteri yang banyak dan iregular (menometrorrhagia). Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada kasus myoma dengan perdarahan yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil.

            Myoma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulserasi) dan mengalami torsi (terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini menjadi perhatian utama sebelum mengatasi myoma itu sendiri (sindrom mirip dengan akut abdomen).

            Kemungkinan terjadi degerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis myoma submucosa ini.

Adanya myoma submucosa dapat dirasakan sebagai suatu “curet bump” (benjolan waktu kuret).

Myoma Intramural atau Interstitial

            Tumbuh di dinding uterus di antara serabut myometrium. Ukuran dan konsistensinya bervariasi, kalau besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

Myoma Subserosa atau Subperitoneal

            Tumbuh di bawah tunica serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol keluar pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.

Myoma jenis ini juga dapat bertangkai. Jika myoma subserosa yang bertangkai ini mendapat perdarahan extrauterine dari pembuluh darah omentum, maka tangkainya dapat atrofi dan diserap sehingga terlepas sehingga menjadi “parasitic myoma”.

           

 Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan intra abdominal. Malah myoma subserosa ini juga dapat tumbuh diantara kedua lapisan peritoneal dari ligamentum latum menjadi “myoma intraligamenter” yang dapat menekan ureter dan A. iliaca, sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri.

 Patogenesis Myoma Uteri 

            Penyebab myoma uteri tidak diketahui. Ada bukti bahwa setiap sel myoma adalah uniselular yang berasal (monoclonal) dari penelitian glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Hal ini sesuai dengan teori dari Meyer dan De Snoo bahwa asal sel myoma adalah sel imatur, bukan dari sel otot yang matur (teori cell nest atau teori genitoblast) ^(2,3).

            Walau tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan myoma uteri, tetapi estrogen jelas berpengaruh terhadap pertumbuhan myoma (menjadi lebih besar) ⁽²⁾. Hal ini juga sesuai dengan percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan yang ternyata dapat menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen ⁽²⁾. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron ⁽²⁾.

            Sel-sel myoma mempunyai reseptor estrogen yang lebih banyak daripada sel-sel myometrium yang normal dan hal ini sesuai yang ditemukan oleh penelitian Puukka dan kawan-kawan ^(2,3), tapi sel-sel myoma yang tumbuh di endometrium mempunyai reseptor estrogen yang rendah ⁽³⁾. Sel-sel myoma tidak mempunyai reseptor progesteron ⁽³⁾. Estrogen mungkin memperbesar ukuran myoma dengan peningkatan produksi matriks ekstraseluler. Leiomyoma mungkin bertambah besar dengan terapi estrogen dan selama kehamilan, tetapi hal tersebut tidak selalu terjadi.

            Hipotesis yang menyatakan HGH (Human Growth Hormon) berhubungan dengan pertumbuhan myoma telah secara luas dibuktikan tidak berhubungan dengan penelitian radioimunoassay dari HGH pada wanita hamil dan wanita yang menggunakan estrogen tapi terdapat spekulasi bahwa pertumbuhan myoma pada kehamilan berhubungan sinergis dengan aktivitas estradiol dan HPL (Human Placental Lactogen) ⁽³⁾.

Patologi Anatomi Myoma Uteri

            Myoma uteri biasanya multipel, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak teratur ⁽³⁾. Walaupun myoma mempunyai pseudocapsule, myoma ini dapat jelas dibedakan dari myometrium yang normal dan dapat dienukleasi secara mudah dari jaringan sekitarnya ^(1,2,3).

            Secara makroskopis pada potongan melintang, myoma itu berwarna lebih pucat, bulat, licin dan biasanya padat ⁽³⁾ dan jika myoma yang baru saja diangkat tersebut dibelah, permukaan tumor terpisah dan mudah dibedakan dari pseudocapsulenya.

            Secara mikroskopik, myoma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat, yang tersusun seperti konde/pusaran air (Whorled like appearrance) ^(1,2,3).

Faktor Resiko

Ada beberapa faktor resiko untuk myoma, selain wanita usia reproduktif. Herediter mungkin berperan. Jika ibu atau saudara perempuan memiliki myoma, maka itu meningkatkan kemungkinan berkembangnya myoma ⁽⁵⁾.

Penelitian mengenai faktor resiko belum dapat disimpulkan. Meskipun beberapa penelitian memberi kesan bahwa wanita obese beresiko lebih tinggi myoma, penelitian lain tidak menunjukan hubungan. Penelitian lain menunjukan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dan wanita atletik beresiko lebih rendah untuk myoma tetapi penelitian berikutnya gagal menunjukan hubungan ini. Peneliti juga melihat apakah kehamilan dan kelahiran memberikan efek protektif, tetapi hasilnya belum jelas ⁽⁵⁾.

Perubahan Sekunder pada Myoma Uteri

            Perubahan sekunder pada Myoma Uteri ini didasarkan atas gambaran histopatologi dan terbagi menjadi 2 bagian besar ^(1,2):

1.  Degenerasi jinak, yang terbagi lagi menjadi 7 ^(1,2,3).

     a.  Atrofi

                 Tanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran myoma yang mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan.

     b.  Degenerasi Hialin ^(1,2,3,6).

                 Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena myoma telah menjadi matang. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen dimana tumor ini tetap berwarna putih tapi di dalamnya berwarna kuning, lembut bahkan seperti gel/agar-agar (bergelatin). Tumor ini biasanya asimtomatik.

       c.  Degenerasi Kistik (Likuifikasi) ^(1,2,3,6).

                 Merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin yang ekstrim sehingga seluruh tumor menjadi mencair seolah-olah menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium.

                 Stress fisik dapat menyebabkan pecahnya tumor ini sehingga menyebabkan evakuasi secara mendadak isi cairan tersebut ke dalam uterus, rongga peritoneum dan ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma.

     d.  Kalsifikasi (Degenerasi membatu) ^(1,2,3,6).

                 Myoma jenis subserosa yang tersering mengalami kalsifikasi ini karena sirkulasi darah yang terganggu dan terutama pada wanita berusia lanjut. Hal ini terjadi karena presipitasi CaCO₃ (calcium carbonate) dan fosfat sebagai kelanjutan dari sirkulasi darah yang terganggu itu. Dengan rontgen, dapat terlihat dengan jelas (opak) dan dikenal sebagai “ Womb Stone”.

     e.  Septik atau infeksi dan supurasi ^(1,2,3).

                 Sirkulasi yang tidak adekuat menyebabkan nekrosis sentralis dari tumor yang kemudian terinfeksi terutama terjadi pada jenis submukosa akibat adanya ulserasi. Hal ini menyebabkan nyeri perut bawah yang akut disertai demam.

     f.  Degenerasi merah (Red or Carneous) ^(1,2,3,6,7).

                 Terutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan kongesti dengan perdarahan interstitial (nekrosis sub akut) sehingga pada irisan melintang tampak seperti daging mentah dan merah yang diakibatkan penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Selama kehamilan, ketika degenerasi merah ini terjadi juga diikuti edema dan hipertrofi myometrium.

        Degenerasi merah ini merupakan degenerasi dan infark yang aseptik. Biasanya pada degenerasi merah juga menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan sembuh sendiri dan tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Tanda dan gejala ini mirip dengan torsi tumor ovarium dan torsi myoma yang bertangkai.

                 Komplikasi potensial dari degenerasi dalam kehamilan meliputi kelahiran preterm dan sangat jarang mencetuskan DIC (Disseminated Intravascular coagulation).

     g.  Degenerasi Lemak (myxomatous or fatty) ^(1,2,3,5)

                 Merupakan degenerasi asimtomatik yang jarang terjadi dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin dan kistik.

2.  Degenerasi malignansi/Sarcomatosa/Ganas ^(1,2,3).

                 Myoma uteri yang menjadi leiomyosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6% dari seluruh myoma serta merupakan 50-75% dari semua jenis sarkoma uteri. Kecurigaan malignansi apabila myoma uteri cepat membesar dan terjadi pembesaran myoma pada menopause.

 

Patofisiologi

Meskipun myoma umum terjadi, hanya beberapa yang menimbulkan keluhan, yang tergantung pada ukuran, jumlah dan lokasi myoma. Umumnya myoma timbul karena rangsangan estrogen yang ada sampai terjadinya menopause. Seiring waktu, myoma asimptomatik sebelumnya tumbuh dan menjadi simptomatik. Sebaliknya, banyak myoma mengecil pada menopause ⁽³⁾.

Tekanan pelvis dan keluhan nyeri disebabkan efek massa. Ini dapat terjadi pada myoma tunggal besar atau dari kombinasi myoma kecil multipel. Myoma dapat tumbuh sebesar uterus kehamilan aterm. Yang menarik, mungkin karena pertumbuhan yang lambat dan akomodasi oleh pasien, beberapa uterus yang sangat besar dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dan tidak membutuhkan  intervensi. Beberapa myoma yang menganggu ureter dapat menyebabkan hidronefrosis dan yang lebih jarang obstruksi ureter ⁽³⁾.

Kelainan perdarahan dikarenakan distorsi kavitas endometrial oleh myoma. Tidak seperti nyeri yang disebabkan myoma yang besar atau multiple, beberapa pasien mengalami perdarahan intermenstrual atau menorrhagia dari satu myoma, kecil dan letaknya strategis.

Myoma submukosa terkadang dapat prolaps sampai ke serviks dan mungkin tidak menimbulkan gejala atau menimbulkan perdarahan yang signifikan.

Nyeri akut jarang terjadi dan terjadi karena perpaduan 1 dari 2 kemungkinan. Beberapa myoma pedunculated dapat mengalami torsi yang menyebabkan nyeri seperti pada torsi ovarium. Myoma besar juga dapat terganggu pasokan darahnya, menyebabkan infark (myoma degeneratif) yang menyebabkan nyeri.

Meskipun belum ada kesepakatan bersama mengenai mekanismenya, myoma diperkirakan berkaitan dengan infertilitas, malpresentasi fetal, dan kelahiran preterm (practice committee of the American society for reproductive medicine, 2004). Mekanisme yang mungkin termasuk distorsi kavitas endometrial dan kelainan endometrium yang meliputi myoma ⁽³⁾.

  

Gejala-Gejala Myoma Uteri

            Gejala-gejala myoma hanya terdapat pada 35-50 % pasien dengan myoma uteri ⁽³⁾. Malah kebanyakan myoma ini tidak memberikan gejala (kebetulan ditemukan) dan bahkan myoma yang sangat besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien yang gemuk ^(2,3).

 Gejala myoma uteri tergantung dari ^(1,2,3):

a.    Jenis myoma (subserosa, intramural, submukosa)

b.    Besarnya myoma

c.    Lokalisasi myoma

d.   Perubahan (degenerasi) dan komplikasi yang terjadi

Gejala-gejala myoma uteri sebagai berikut:

a.    Perdarahan yang abnormal (menometrorhagia, dismenorrhae)

b.    Nyeri

c.    Akibat tekanan (pressure effect)

d.   Tumor/massa di perut bawah

e.    Gejala-gejala sekunder

f.     Infertilitas

g.    Abortus spontan

Perdarahan yang abnormal

            Merupakan gejala yang tersering (+ 30%) dan manifestasi klinik yang paling penting pada leiomyoma ^(1,2,3). Biasanya dalam bentuk menorrhagia, metrorrhagia, dysmenorrheal ^(1,2,3). Jenis myoma yang sering menyebabkan perdarahan adalah myoma submukosa ^(1,3). Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah ⁽²⁾:

1.    Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium.

2.    Permukaan endometrium di atas myoma submukosa

3.    Atrofi endometrium di atas myoma submukosa

4.    Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang myoma diantara serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

Nyeri

            Gejala ini tidak khas untuk myoma ^(1,2,3). Nyeri timbul karena gangguan sirkulasi darah pada myoma, infeksi, nekrosis, torsi myoma yang bertangkai atau karena kontraksi myoma subserosa dari cavum uteri ^(1,2,3). Rasa nyeri yang diakibatkan infark dari torsi atau degenerasi merah dapat menyerupai Akut Abdomen (disertai mual dan muntah-muntah) ^(1,3).

            Myoma yang sangat besar dapat menyebabkan “sensasi berat (penuh)” pada daerah panggul ⁽³⁾, sensasi massa dalam pelvis, atau sensasi massa yang dapat diraba melalui dinding perut. Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena penekanan terhadap urat saraf yang menjalar ke punggung, pinggang dan tungkai bawah ^(1,3) .

Pada myoma Geburt menyebabkan kanalis servikalis sempit sehingga timbul dysmenorrhae.

Akibat Tekanan ^(1,3)

            Bila menekan kandung kemih, akan menimbulkan kerentanan kandung kemih (Bladder Irritability), polakisuria dan dysuria. Bila urethra tertekan, bisa timbul retentio urine. Bila berlarut - larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan kadang-kadang sakit pada waktu defekasi. Tumor dalam cavum Douglasi dapat menyebabkan retensio urine. Kalau besar sekali, mungkin ada gangguan pencernaan, kalau terjadi tekanan pada Vena Cava Inferior akan terjadi oedema tungkai bawah.

Myoma pada cervical dapat menyebabkan sekret vaginal yang serosanguineous, perdarahan vaginal, dyspareunia dan infertilitas ⁽³⁾.

Gejala Sekunder ⁽²⁾

            Akibat perdarahan yang hebat:

-       Anemia

-       Lemah

-       Pusing-pusing

-       Erythrocytosis pada myoma yang besar

Infertilitas ⁽³⁾

Myoma dapat menyebabkan infertilitas, tergantung jumlah, ukuran dan lokasi uterus. Jika terletak pada dinding terluar uterus, tidak akan menyebabkan infertilitas. Tetapi harus ditekankan bahwa adanya myoma, jika wanita itu hamil, maka dapat terjadi aborsi. Jika tidak menyebabkan aborsi, maka akan menimbulkan beberapa masalah saat melahirkan, durasi persalinan memanjang, mungkin terjadi perdarahan yang lebih banyak melalui uterus. Jadi myoma harus diangkat dengan pembedahan ⁽⁴⁾.

Penilaian infertilitas biasanya termasuk pemeriksaan myoma, khususnya myoma submukosa. USG, HSG, sonohysterography atau hysteroscopy sering dipakai karena myoma submukosa tidak teraba selama pemeriksaan pelvis ⁽³⁾.

            Myoma yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-10% dari pasien. Jenis myoma yang berhubungan dengan infertilitas adalah myoma submukosa yang bertangkai dan myoma yang terletak di dekat cornu.

            Infertilitas sekunder yang disebabkan myoma dikarenakan perdarahan uteri abnormal, motilitas uterine atau tuba yang berpengaruh dengan transport sperma.

Abortus Spontan ⁽³⁾

            Insidens abortus spontan yang secara sekunder berhubungan dengan myoma tidak diketahui tapi insidens ini 2 x lebih banyak daripada wanita hamil normal. Contohnya, kejadian abortus spontan sebelum myomektomi kira-kira 40% dan sesudah myomektomi kira-kira 20%.

 Pemeriksaan Fisik Pada Myoma Uteri

            Myoma dapat secara mudah ditemukan dengan pemeriksaan rutin bimanual dari uterus atau kadang-kadang dengan palpasi pada abdomen bawah ⁽³⁾ .

            Pemeriksaan Bimanual akan mengungkapkan tumor padat, keras, teraba berbenjol-benjol, gerakan bebas, tidak sakit, umumnya terletak di garis tengah atau agak ke samping dan harus dipastikan bahwa tumor merupakan bagian dari rahim ^(1,2,3).

            Myoma submukosa kadang kala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri ⁽¹⁾.

            Dengan sondase, cavum uteri menjadi luas dan tidak rata yang terutama terdapat pada myoma intramural ^(1,2).

            Retroflexi uterus dan retroversi mungkin menyulitkan pemeriksaan diagnosis fisis walaupun tumor itu merupakan suatu myoma yang berukuran sedang ⁽³⁾. Apabila servix ditarik ke atas dan ke belakang simfisis, biasanya ditemukan suatu jaringan fibroid yang besar ⁽³⁾.

Pencitraan Pada Myoma Uteri 

• Ultrasonography: myoma dapat dideteksi melalui pemeriksaan pelvis. Jika ada keraguan atau jika ada pembesaran uterus harus dikonfirmasi atau dibedakan dari massa pelvis, USG berguna. myoma juga dapat dideteksi dengan CT scan atau MRI, tetapi lebih mahal dan tidak membantu mengambarkan uterus sebaik USG.

USG pelvik umumnya dapat membantu diagnosis dan menyingkirkan kehamilan sebagai pembesaran hamil ⁽³⁾. USG pelvik merupakan pemeriksaan pencitraan yang paling utama pada kasus myoma tapi bukan berarti USG pelvik merupakan pengganti pemeriksaan bimanual dari uterus dan pemeriksaan abdomen ⁽³⁾.          

• HSG or sonohysterography: dalam penilaian kavitas endometrial, jika ada kemungkinan kuat adanya myoma dalam kavitas endometrial, gunakan HSG atau sonohysterography.
• MRI (Magnetic Resonans Imaging): sangat tinggi akurasinya dalam menunjukkan jumlah, besar dan lokasi leiomyoma ⁽³⁾
• Myomektomi tidak bisa diterima jika pasien memiliki keganasan endometrial. Biopsi endometrial dilakukan sebelum melakukan myomektomi pada pasien diatas 35 tahun yang memiliki riwayat perdarahan tidak teratur.

• Endometrial biopsi: Untuk mencari penyebab lain kelainan perdarahan, seperti kanker uteri, akan diambil contoh sel dari lapisan uterus untuk analisis laboratorium. Prosedur ini disebut biopsi endometrium ⁽⁵⁾.

Penemuan Laboratorium Pada Myoma Uteri 

            Anemia merupakan tanda umum dari myoma uteri. Anemia ini terjadi karena perdarahan uteri yang banyak dan penurunan kadar zat besi ⁽³⁾. Kadang-kadang didapatkan eritrositosis pada pasien.

Hematokrit akan menjadi normal setelah rahim diangkat dan terjadi peningkatan erithropoetin ⁽³⁾.

            Selain itu, polisitemia dan kelainan ginjal mengarah pada spekulasi bahwa leiomyoma mungkin menekan ureter menyebabkan tekanan balik ureter dan kemudian merangsang produksi eritropoeitin ginjal.

            Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat degenerasi atau infeksi akut pada myoma ⁽³⁾.

Juga pemeriksaan darah untuk menyingkirkan kelainan perdarahan dan untuk menentukan tingkat hormon reproduktif yang dihasilkan ovarium.

Pemeriksaan Khusus Pada Myoma Uteri 

            Histeroskopi mungkin dapat membantu dalam identifikasi dan juga untuk mengangkat myoma submukosa ^(1,3). Laparaskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari leiomyoma dan lebih banyak digunakan untuk myomektomi ⁽³⁾ .

Histeroskopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan histeroskop, yang merupakan teleskop kecil yang dimasukkan kedalam serviks sampai ke uterus. Tube mengeluarkan gas atau cairan untuk melebarkan uterus, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan terhadap dinding uterus dan membuka tuba fallopi. ⁽⁵⁾. Histeroskop modern bisa sangat kecil sehingga dapat mencapai serviks dengan dilatasi minimal atau tanpa dilatasi ⁽⁹⁾. Dengan histeroskop kita dapat melihat myoma, polip, dan masalah lain yang dapat menyebabkan perdarahan ⁽⁹⁾.

Diagnosis Banding Myoma Uteri

Kelainan yang mirip dengan keluhan dan tanda ⁽⁵⁾:

§  Adenomyosis. Pada kondisi ini, kelenjar normal yang terletak pada lapisan uterus menembus dinding otot uterus. Nyeri terjadi ketika jaringan kelenjar yang berpindah tempat berkembang selama siklus menstruasi dan mengelupas selama menstruasi. Perdarahan abnormal terjadi ketika jaringan membesar dan darah merembes dari otot. Penanganan berupa pembedahan atau terapi hormonal.

§  Disfungsi hormonal. Kelainan hormon yang menyertai ovulasi dapat menyebabkan perdarahan berat dan penebalan lapisan uterus.

§  Polips uterus (endometrial). Pertumbuhannya biasanya jinak, membesar dari lapisan uterus. Dapat menyebabkan perdarahan menstrual berat, noda setelah periode menstruasi atau noda yang tidak berkaitan dengan menstruasi.                     

Pada myoma subserosa, diagnosa bandingnya adalah:

a.    Massa solid yang lain seperti tumor ovarium yang solid, tumor dermoid, lymphoma, limphosarkoma

b.      Kehamilan uterus gravidus

Pada myoma submukosa yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah:

a.    Inversio uteri

Pada myoma intramural, diagnosa bandingnya adalah:

a.       Adenomiosis

b.      Khoriokarsinoma

c.       Karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri

Penatalaksanaan Pada Myoma Uteri 

            Pilihan pengobatan myoma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis myoma uteri itu sendiri ⁽³⁾.

            Disini akan dibahas penatalaksanaan myoma uteri pada wanita yang tidak hamil. Penatalaksanaan myoma uteri pada wanita hamil akan dibahas tersendiri.

A. Konservatif dengan pemeriksaan periodik

Tidak semua myoma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila myoma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian myoma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang.

Pada wanita menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan ^(1,2,3). Bahkan pertumbuhan myoma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut  ⁽²⁾. Estrogen harus digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan myoma atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran myoma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik dan USG pelvik setiap 6 bulan ⁽³⁾. Perlu diingat bahwa penderita myoma uteri sering mengalami menopause yang terlambat ⁽²⁾. Bila didapatkan pembesaran myoma pada masa post menopause, harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi total ^(1,2,3).

B. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon Agonist)

Hal ini didasarkan atas pemikiran myoma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRH dapat selama 16 minggu pada myoma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang malah dapat memperberat perdarahan).

• Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH yang kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan estrogen dan progesteron ⁽⁵⁾.
• Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, myoma mengecil dan anemia membaik ⁽⁵⁾.

 GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga myom dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama meningkatkan resiko osteoporosis.

Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan myomektomi lebih sulit ⁽⁷⁾.Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu ^(4,7). Bila pemakaian GnRH dihentikan maka myoma yang lisut itu tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen karena myoma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi ^(6).  

• Androgens. Ovarium dan kelenjar adrenal menghasilkan androgen. Danazol, sintetik testosterone mengecilkan tumor fibroid, mengurangi ukuran uterus, menghentikan menstruasi dan memperbaiki anemia. Namun menimbulkan efek samping yang tidak enak seperti berat badan bertambah, dysphoria, jerawat, sakit kapala, pertumbuhan rambut yang tidak diinginkan dan suara yang lebih berat, menyebabkan banyak wanita menghindarinya ⁽⁵⁾.
• Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol perdarahan menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan non hormonal, efektif terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan dengan myoma, mereka tidak mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh myoma ⁽⁵⁾.

Leiomyoma merupakan hasil proliferasi sel otot halus dan proliferasi sel tersebut dihambat oleh heparin. Pengertian ini memberikan harapan bahwa heparin dapat digunakan sebagai terapi myoma.

Terapi dengan AINS, pil kontrasepsi oral, progestins, androgens, dan analog GnRH dicoba (Davis, 1995) ⁽³⁾.

 C. Pengobatan Operatif

Ada 4 dasar pengobatan operatif untuk myoma, yaitu :

1.      Myomektomi

Definisi

Adalah tindakan bedah dimana pengambilan myom melalui laparatomi atau laparoskopi tergantung ukuran, jumlah dan lokasi myom⁽⁹⁾. Dilakukan pengambilan sarang myoma saja tanpa pengangkatan uterus.⁽⁶⁾ Myomektomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan, syaratnya harus dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan ⁽¹⁾. Myomektomi berhasil untuk mengontrol perdarahan kronik akibat myoma.⁽⁷⁾

 Indikasi

Myomektomi juga sering diterapkan pada pasien dengan infertilitas karena adanya myoma. Penelitian yang mendukung myomektomi sebagai upaya memperbesar fertilitas masih tidak valid; meskipun demikian, rekomendasi kini untuk melakukan myomektomi terhadap wanita yang infertil setelah penyebab lain disingkirkan (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2004) ⁽³⁾.

Myoma dapat diangkat dengan pembedahan laparotomi atau laparoskopik, tergantung jumlah dan ukuran myoma. Jika lebih besar dari 7 cm, atau jika jumlahnya lebih dari 4, atau jika letaknya dekat tuba fallopi, myoma harus diangkat dengan laparotomi. Myoma pedunculated dapat dieksisi dengan pembedahan laparoskopik ⁽³⁾.

Jika wanita itu menginginkan kehamilan, diijinkan setelah 4 bulan pengangkatan myoma.

Jika wanita itu sudah hampir menopause dan tidak ada keluhan, maka tidak dibutuhkan penanganan ⁽⁴⁾.

Kontraindikasi

Myomektomi tidak beralasan dilakukan pada myoma simptomatik pada pasien yang tidak lagi menginginkan kesuburan atau mempertahankan uterus lagi. Sebaiknya tidak dilakukan pada pasien yang ada kemungkinan kanker endometrial atau sarkoma uterina. Dihindarkan pada pasien yang sedang hamil, sebaiknya tidak dikerjakan pada pasien asimptomatik. Tidak ada bukti yang mendukung bahwa myomektomi profilaktik dari myoma asimptomatik menurunkan resiko di masa mendatang ⁽³⁾.

Kontraindikasi relatif termasuk kemungkinan besar bahwa uterus fungsional tidak dapat direkonstruksi setelah eksisi myoma.

Myoma yang terletak pada daerah pembuluh darah atau ligamen terkadang sulit untuk mengangkat tanpa melakukan histerektomi. Jika pasien memiliki beberapa myoma kecil, angkat dan rekonstruksi uterus untuk mendukung kehamilan dimasa mendatang.

Komplikasi 

Jangka pendek termasuk pendarahan, infeksi, kerusakan visceral dan tromboemboli ⁽³⁾.

      Pada 1996, Iverson dkk, hampir 13% pasien memiliki temperatur lebih dari atau 38.5°C (101.3°F) 48 jam postoperatif dan diberikan antibiotik. Pasien yang menjalani myomektomi biasanya demam terjadi dalam 48 jam postoperasi, fenomena ini unik pada prosedur ini. Hal ini juga dipelajari Iverson dkk (1999) mencatat 33 % demam terjadi dalam 48 jam pertama. “Demam myomektomi “ ini diduga disebabkan keluarnya faktor pirogenik selama diseksi myoma atau dari hematoma pada defek yang ditinggalkan karena penangkatan myoma ⁽³⁾.

Resiko jangka pendek penting adalah kebutuhan untuk mengubah myomektomi menjadi histerektomi selama intraoperatif. Ini terjadi karena 2 alasan. Pertama, rekonstruksi uterus tidak memungkinkan karena banyaknya defek karena pengangkatan myoma kecil multipel atau myoma luas tunggal. Kedua, histerektomi diperlukan intraoperatif untuk mengontrol perdarahan ⁽³⁾.

          Kerugian myomektomi adalah: ⁽¹⁾

     a.  melemahkan dinding uterus – ruptura uteri pada waktu hamil

     b.  menyebabkan perlekatan

     c.  residif

 2.      Histeroskopi

Menggunakan pipa panjang dengan kamera, dimasukkan kedalam vagina dan uterus untuk melihat myoma, kemudian myoma di potong dan di buang. Teknik ini tidak dapat dilakukan pada myoma yang terdapat di dalam dinding uterus atau pada myoma yang bertangkai.

 

3.      Miolisis

Merupakan teknik operasi terbaru di Amerika, dengan menggunakan jarum elektrik yang dimasukkan kedalam myoma pada saat laparoskopi, yang dapat  menghentikan peredaran darah ke myoma sehingga myoma mengecil ⁽⁹⁾.

4.      Histerektomi

Merupakan teknik operasi untuk mengangkat / membuang uterus. Teknik ini merupakan cara yang terbaik untuk menyembuhkan myoma uteri, biasanya dilakukan pada wanita dengan myoma yang besar, dan multipel, perdarahan yang banyak, menjelang / sudah menopause dan tidak menginginkan anak ⁽⁹⁾.

The American College of Obstetricians and Gynecologists memiliki kriteria untuk myoma untuk histerektomi, yaitu sebagai berikut ⁽³⁾:

§  Perdarahan uteri berlebihan

-          Perdarahan berat

-          Anemia

§  Perasaan sakit yang disebabkan myoma

-          Akut dan berat

-          Tekanan pada abdominal bawah dan punggung bawah

-          Tekanan pada kandung kemih yang menyebabkan frekuensi miksi meningkat yang bukan disebabkan karena infeksi.

Kriteria tambahan termasuk keinginan pasien untuk mempertahankan uterus untuk kesuburannya atau untuk keinginan pribadi mempertahankan uterusnya. Kemungkinan untuk kambuh lagi tetap ada setelah myomektomi, maka ada kemungkinan untuk mengulangi prosedur operasi serupa di masa mendatang. Karenanya jika pada pasien yang tidak ingin lagi mempertahankan uterusnya maka histerektomi merupakan pilihan. ⁽³⁾.

Novak’s gynecology juga mengungkapkan beberapa indikasi bedah pada myoma :

1.      perdarahan uterina abnormal dengan anemia dan tidak berespon dengan terapi hormonal.

2.      nyeri kronis dengan dysmenorrhea, dysparenue atau tekanan abdomen bagian bawah yang berat

3.      nyeri akut, karena torsi leiomyoma pedunculated atau prolaps myoma submukosal

4.      keluhan traktus urinarius seperti hidronefrosis

5.      infertilitas dimana myoma merupakan penemuan satu-satunya

6.      pembesaran uterus yang jelas dengan keluhan kompresi.

Histerektomi masih diperlukan oleh 25-35% penderita tersebut.⁽⁶⁾ Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya adalah tindakan terpilih.⁽²⁾ Histerektomi secara umum dilakukan pada myoma yang besar dan multipel. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma servix uteri. Histerektomi supravaginal (subtotal) hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran dalam melakukan histerektomi total dan harus dilakukan Pap’s Smear setiap tahun sekali. Pada wanita yang belum menopause sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium untuk:

a.  Menjaga agar jangan terjadi menopause sebelum waktunya;

b.  Mencegah penyakit jantung koroner atau aterosklerosis umum.

D. Radioterapi

Tindakan ini bertujuan untuk agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan nantinya ^(1,2).

     Syarat-syarat dilakukan radioterapi adalah: ⁽¹⁾

     -    hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient) ⁽¹⁾

     -    uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan ⁽¹⁾

     -    bukan jenis submukosa ⁽¹⁾

     -    tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum ⁽¹⁾

     -    tidak dilakukan pada wanita muda sebab dapat menyebabkan menopause ⁽¹⁾

     -    tidak ada keganasan uterus ⁽²⁾

E. Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Myoma Uteri

Merupakan teknik terbaru yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu dengan cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui kateter kedalam arteri uterina yang juga memperdarahi myoma. Darah akan membawa partikel tersebut sampai menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah ke myoma secara permanen. Akibat adanya emboli dari partikel tersebut, myoma akan menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, tidak ada insisi, waktu penyembuhan lebih singkat  dan resiko perdarahan lebih kecil. Syarat melakukan Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami perdarahan hebat, myoma uteri yang menekan rektum dan kandung kemih, pasien yang menolak histerektomi dan tidak ingin punya anak lagi  ^(9,10).

Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena infeksi ⁽¹⁹⁾. Embolisasi arteri uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan wanita harus diberi peringatan akan adanya komplikasi kemudian ⁽²⁰⁾. Tingkat kekambuhan embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2 tahun ⁽²¹⁾.

Embolisasi arteri uterina mempunyai resiko untuk infeksi parah dari leiomyoma yang mengalami infark setelah prosedur ini ⁽²²⁾.

Myoma Uteri dan Kehamilan 

Perlu diketahui bahwa ada sebanyak 445 kehamilan yang dikomplikasi oleh adanya Leiomyoma per tahunnya. terdapat spekulasi bahwa pertumbuhan myoma pada kehamilan berhubungan sinergis dengan aktivitas estradiol dan HPL (Human Placental Lactogen) ⁽³⁾

            Pengaruh myoma uteri pada kehamilan adalah ^(1,2):

-       Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi cavum uteri khususnya pada myoma submukosum.

-       Dapat menyebabkan malpresentasi janin

-       Dapat menyebabkan plasenta praevia dan plasenta akreta

-       Dapat menyebabkan perdarahan post partum akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi myometrium

-       Dapat mengganggu proses involusi uterus dalam masa nifas

-       Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir.

-       Mioma servix atau isthmus yang penanganan sectio cesaria segera.

-       kelahiran prematur

-       retained placenta

-       Ketuban pecah dini

-       IUGR

-       Inversi uterus

          Pengaruh kehamilan pada myoma uteri adalah ^(1,2) :

-       Myoma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat

-       Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang myoma. Anehnya, pengangkatan sarang myoma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan.

-       Meskipun jarang, myoma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.

-       Infeksi  (prosesnya biasanya steril tapi dapat dipersulit dengan adanya infeksi sekunder dari kavitas uterus).

           

          Wanita hamil dengan miomektomi multipel yang berulang , terutama jika sampai melibatkan kavum uteri, harus melalui persalinan secara SC untuk menurunkan resiko ruptur jaringan parut pada persalinan.

          Terapi myoma dengan kehamilan adalah konservatif karena myomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus ^(1,2). Operasi terpaksa dilakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena myoma sangat besar ⁽¹⁾. Indikasi utama dilakukannya miomektomi pada kehamilan adalah torsi pada fibroid yang bertangkai.

          Jika myoma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi, namun myomektomi itu sendiri tidak direkomendasikan untuk dilakukan pada saat sectio caesarea. Kalau akan dilakukan enukleasi (myomektomi) lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas (12 minggu setelah melahirkan) ^(1,3).

Prognosis Myoma Uteri

            Histerektomi dengan mengangkat seluruh myoma adalah kuratif. Myomektomi yang extensif dan secara signifikan melibatkan myometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC (Sectio Caesarea) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut ^(3,8).