Epidemiologi
PCOS terjadi pada 5% sampai 10% wanita usia
reproduktif dan merupakan penyebab paling sering terhadap ketidaksuburan pada
wanita diantara berbagai ras dan etnik. Gejala dari PCOS mungkin mulai pada
masa remaja dengan siklus menstruasi yang tidak teratur, atau pada wanita yang
tidak tahu telah terkena PCOS sampai di kemudian hari ketika gejala muncul
dan/atau infertilitas telah terjadi.
Penyakit kardiovaskuler
merupakan penyebab kematian utama pada penderita SOP, penderita dengan penyakit
ini mempunyai risiko 7 kali untuk terkena infark myocardium. Pada penderita SOP
dijumpai peningkatan endotelin-1, yang merupakan produk yang dihasilkan dari perlukaan
endothelium. Diagnosis PCOS ditegakkan atas dasar hiperandrogenisme dan
disfungsi ovulasi dengan menyingkirkan penyebab spesifik lain. Pemeriksaan
sonografi saja tidak mempunyai nilai diagnostik. Selain ditandai dengan hiperandrogenisme dan anovulasi kronis,
PCOS juga disertai oleh perubahan metabolik berupa gangguan toleransi glukosa,
hiperinsulinemia dan resistensi insulin.
Definisi
Polycystic Ovary Syndrome atau dikenal
dengan sindrom
Stein-Leventhal adalah kelainan endokrin kompleks pada wanita pada usia subur yang ditandai dengan meningkatnya
produksi androgen dan disfungsi ovulasi. PCOS merupakan sindrom bukan penyakit,
dengan berbagai macam etiologi dan gejala klinis yang bervariasi. PCOS adalah
penyebab utama infertilitas, anovulasi dan hirsutisme.
Pada
tahun 2003 di Rotterdam, Belanda, diadakan pertemuan konsensus antara European
Society of Human Reproduction and Embryology dan the American Society for
Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM) untuk mendefinisikan ulang mengenai PCOS
dimana pengertian daripada PCOS adalah bahwa seseorang yang menderita penyakit
ini setidaknya harus memenuhi tiga criteria yaitu oligo- dan/atau anovulasi,
hiperandrogenisme baik secara klinis maupun biokimia, dan pada pemeriksaan
ultrasonografi ditemukan polikistik ovarii.
Wanita dengan PCOS
memiliki peningkatan resiko keguguran, resistensi insulin, hiperlipidemia,
diabetes tipe 2, penyakit jantung dan kanker endometrium. Kebanyakan wanita
yang menderita kondisi ini memiliki sejumlah kista kecil di ovarium. Namun
wanita dengan kista di dalam ovarium memiliki penyebab yang berbeda-beda,
penegakan PCOS bukan hanya dari adanya sejumlah kista di dalam ovarium saja.
Terdapat
bentuk PCOS yang lebih berat yaitu ovarian
hyperthecosis merupakan suatu kondisi yang jarang ditemukan dengan
karakteristik utama ada sarang sel teka luteinized yang menyebar pada stroma
ovarium. Keadaan ini menyerang wanita yang menunjukkan gejala hiperandrogenisme
yang berat dan terkadang dapat menunjukkan gejala virilisasi yang nyata seperti
klitoromegali, alopesia terutama pada bagian temporal, dan sura yang rendah.
Faktor Resiko
- Prematur pubarche (tumbuh rambut kemaluan sebelum usia 8 tahun)
Hal ini
disebabkan oleh hiperandrogenisme dini dan dapat meningkatkan resiko PCOS.
Beberapa wanita dengan pubarche prematur mungkin sudah memperlihatkan
hiperinsulinemia ringan yang mungkin meningkatkan resiko PCOS
- Etnisitas
Meskipun dikatakan bahwa PCOS dapat mengenai semua wanita
dari berbagai etnis, suku dan warna kulit, namun ada yang menunjukkan bahwa
kelompok penduduk Amerika tertentu
memiliki kejadian 205% dari PCOS, wanita Latin dan Yunani memiliki insiden
lebih tinggi (sekitar 9%) daripada Kaukasian dan Afrika-Amerika (sekitar 4%)
- Riwayat keluarga/ genetik :
- Diabetes
- Resistensi insulin
- Hiperinsulinemia
- Mens tidak teratur atau anovulasi
- Penyakit kardiovaskular
Penyebab dasar dari PCOS sampai saat ini
masih belum diketahui dengan pasti. Namun, faktor genetik telah terbukti bahwa
penyakit ini ditemukan dalam keluarga. Secara spesifik, peningkatan prevalensi
terjadi diantara individu yang menderita penyakit ini dengan saudara kandung
perempuan yaitu mencapai 32-66% dan ibu mereka dengan persentase 24-52%.
Beberapa mengemukakan bahwa penyakit ini diturunkan secara autosom dominan.
Patofisiologi
Patofisiologi dari PCOS masih belum jelas walaupun PCOS
merupakan endokrinopati yang paling sering ditemukan. Heterogenitas dari PCOS
menimbulkan berbagai mekanisme patofisiologi. Patofisiologi dari PCOS sangat
kompleks, dan walaupun faktor-faktor didalamnya masih belum dimengerti, karakteristik
gangguan endokrin dari PCOS sekali terjadi maka akan berlangsung terus menerus.
Wanita dengan PCOS (atau dikenal juga dengan Stein-Leventhal Syndrome)
memiliki kelainan dalam metabolisme dari androgen, produksi dari androgen serta
esterogen. Tingginya konsentrasi dari hormone androgen, seperti testosterone, androstenedione, dan
dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) dapat ditemui pada pasien PCOS. Namun,
hal ini sangat dipengaruhi oleh variasi individu dan pada beberapa pasien,
dapat ditemui kadar hormon androgen dalam serum berada dalam batas normal
PCOS juga terkait dengan resistensi perifer insulin yang meningkat
dan hiperinsulinemia serta obesitas
yang dapat memperburuk kelainan pada pasien. Resistensi insulin pada PCOS dapat
terjadi secara sekunder – yaitu karena defek postbinding pada jalur reseptor insulin dan kenaikan kadar insulin
dapat menyebabkan efek gonadotropin-augmenting pada fungsi ovarium. Resistensi
insulin pada PCOS terkait dengan adiponektin – suatu hormon yang disekresi oleh
adiposit yang mengatur metabolisme lipid dan glukosa. Baik yang berberat badan
rendah maupun yang mengalami obesitas pada pasien PCOS memiliki kadar
adiponektin yang lebih rendah daripada wanita normal.
Mekanisme anovulasi dan kenaikan
kadar androgen diduga disebabkan karena peningkatan stimulasi dari luteinizing hormone (LH) yang disekresi
oleh pituitary anterior, serta peningkatan stimulasi sel teka ovarium. Sel-sel
ini meningkatkan produksi hormon-hormon androgen. Penurunan kadar
follicle-stimulating hormone (FSH) yang terjadi akibat peningkatan kadar LH,
menyebabkan sel-sel granulosa tidak bisa mengubah androgen menjadi esterogen,
sehingga terjadi penurunan kadar esterogen dan menyebabkan anovulasi. Growth
hormone (GH) dan insulin-like growth factor–1 (IGF-1) juga dapat berpengaruh
terhadap fungsi ovarium
Hiperinsulinemia dapat menyebabkan
dislipidemia dan kenaikan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) pada pasien
PCOS. Kenaikan kadar PAI-1 levels adalah
faktor risiko dari thrombosis
intravascular.
Polikistik
ovarium mengalami pembesaran bilateral dan lapisan kapsul avaskular yang tebal.
Pada pemotongan, di lapisan subkapsular perifer ovarium dapat ditemui bentuk
folikel dalam berbagai tahap atresia. Penampakan yang paling nyata dari ovarium
PCOS adalah ditemuinya hyperplasia sel struma teka yang mengelilingi folikel. Pada pemeriksaan mikroskopik, dapat
terlihat luteinized theca.
Manifestasi Klinis
Adapun gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada wanita
dengan sindroma polikistik ovarium adalah :
- Kelainan menstruasi
Pasien
dapat mengeluh adanya oligomenorrhea , dimana siklus menstruasinya menjadi
sangat lama yaitu antara 35 hari sampai dengan 6 bulan, dengan periode
menstruasi < 9 per tahun. Dapat terjadi amenorrhea sekunder dimana ada fase
tidak adanya menstruasi selama 6 bulan, dapat pula terjadi episode
menometrorrhagia dengan anemia. 2,3
Pada PCOS sekresi estrogen berlangsung lama
dan tidak disertai ovulasi. Sekresi tersebut juga tidak diimbangi oleh
progesteron yang selanjutnya akan mempengaruhi pelepasan gonadotropin kelenjar
hipofise. Umpan balik yang dihasilkan dari estrogen yang normal dapat
mengakibatkan peningkatan sekresi LH. Peningkatan LH akan menstimulasi
sel teka ovarium untuk menghasilkan androgen dalam jumlah besar, akan tetapi
sekresi FSH sangat ditekan. Kurangnya stimulasi oleh FSH menyebabkan kegagalan perkembangan folikel, tidak
adekuatnya induksi terhadap enzim aromatisasi yang penting untuk pembentukan
estradiol serta menyebabkan kegagalan ovulasi.
- Kelainan hiperandrogenisme
Secara
klinis tampak sebagai hirsutisme, jerawat, dan atau alopesia androgenik.
-
Hirsutisme
Pada
wanita, hirsutisme didefinisikan sebagai adanya rambut terminal yang gelap dan
kasar yang berdistribusi sesuai pola rambut pada laki-laki. Rambut sering
terlihat di atas bibir, dagu, sekeliling puting susu, dan sepanjang linea alba
abdomen.2,3 Beberapa pasien dapat mengalami
perkembangan karakterisktik seks pria (virilisasi) lainnya seperti penurunan ukuran dada, suara
berat, peningkatan massa otot, pembesaran klitoris.1 Untuk
menentukan derajat hirsutisme dapat digunakan sistem skoring Ferriman-Gallwey.
Pada system ini, distribusi rambut yang abnormal dinilai pada 9 bagian area
tubuh dan dinilai dari angka 0-4.
Wanita dengan
sindroma polikistik ovarii umumnya menjadi hirsutisme pada masa remaja akhir
atau di awal usia 20. Hirsutisme harus dibedakan dengan hipertrikosis, yang
merupakan peningkatan lanugo generalisata yang tampak sebagai rambut dengan
pigmen yang sedikit dan halus yang berhubungan dengan pengobatan dan keganasan.
Sindroma polikistik ovarium merupakan penyebab dari 70-80 % kasus hirsutisme,
dengan penyebab kedua terbanyak adalah hirsutisme idiopatik.2,3
-
Jerawat
Acne vulgaris adalah penemuan klinis yang sering pada masa adolesen. Bagaimanapun juga,
jerawat yang menetap atau muncul terlambat menandakan adanya sindroma
polikistik ovarii. Prevalensi jerawat pada wanita dengan sindroma polikistik
ovarii tidak diketahui. Wanita dengan jerawat yang sedang hingga parah memiliki
peningkatan prevalensi (52-83%) dari polikistik ovarii yang teridentifikasi
saat pemeriksaan sonografi. 2
-
Alopesia
androgenik
Hilangnya
rambut berkembang perlahan dan merupakan suatu tanda khas baik dari penipisan
difus dengan preservasi dari garis rambut frontalis atau resesi bitemporal.
Patogenesisnya melibatkan peningkatan aktivitas 5a reduktase pada folikel rambut sehingga meningkatkan
kadar dihydroxytestosterone . Sebagai tambahan, ada peningkatan ekspresi dari
reseptor androgen. 2
Pada
sebagian kecil pasien dapat juga ditemukan peningkatan massa otot dan suara
yang semakin berat, serta pembesaran klitoris. Hal-hal tersebut merupaka tanda
virilisasi. Namun demikian,tanda virilisasi ini bukanlah tanda yang sering dijumpai pada sindroma
polikistik ovarii. Virilisasi memperlihatkan kadar androgen yang tinggi dan
harus terus diteliti leih lanjut untuk kemungkinan adanya tumor ovarium atau
tumor kelenjar adrenal yang memproduksi androgen. 2,3
- Obesitas
Wanita
dengan sindroma polikistik ovarii lebih sering mengalami obesitas, yang
terefleksi dengan adanya peningkatan indeks masaa tubuh dan rasio pinggang :
panggul. Rasio ini merefleksikan adanya pola obesitas yang android atau sentral
atau yang disebut sebagai pola ”apple
shaped”, yang juga merupakan resiko independen terhadap penyakit
cardiovaskular.2
- Obstructive sleep apnea
Banyak
wanita dengan sindroma polikistik ovarii mengalami obstructive sleep apnea syndrome. Dimana mereka mengalami rasa
kantuk yang berlebihan saat siang, dan tidak bernafas atau nafasnya berkurang
saat mereka tidur.3
- Kelainan infertilitas
Infertilitas
atau subfertilitas juga sering dikeluhkan oleh wanita dengan sindroma
polikistik ovarii dan merupakan akibat dari adanya siklus anovulatoar. Lebih
jauh lagi, sindroma polikistik ovarii adalah penyebab tersering dari 80-90%
kasus wanita dengan infertilitas
sekunder hingga anovulasi. 2,3
- Achantosis nigricans
pasien dengan
sindroma polikistik ovarii memiliki kulit yang gelap atau hiperpigmentasi , dan
lebih tebal pada daerah leher, lipatan kulit, ketiak , pinggang, lipatan di
bawah payudara, siku dan selangkangan. Acanthosis nigricans lebih sering
ditemukan pada wanita obese dengan sindroma polikistik ovarii dibanding pada
wanita dengan berat normal dan sindroma polikistik ovarii. 2,3
- Gejala sindroma metabolik
Pada
wanita, sindroma metabolik ditandai dengan adanya obesitas ( dengan lingkar
pinggang > 35 inch), dislipidemia (dengan kadar trigliserida > 150 mg/dL,
kadar lipoprotein kolesterol berdensitas tinggi , 50 mg/dL), tekanan darah yang
meningkat, status proinflamasi yang ditandai dengan kadar protein C reaktif
yang meningkat.3
Diagnosis
Sindroma polikistik ovarii adalah
salah satu kelainan endokrin yang paling sering terjadi pada wanita pada usia
reproduktif . Pada wanita dengan sindroma polikistik ovarii, keluhan yang
terjadi berasal dari efek endokrin yang bervariasi, termasuk iregularitas
menstruasi, infertilitas, berbagai manifestasi dari peningkatan androgen, atau
disfungfsi endokrin lainnya. Gejala-gejala ini
biasanya menjadi nyata dalam beberapa tahun setelah pubertas. 1,2
Untuk
mendiagnosa adanya sindroma polikistik ovarii diperlukan juga
pemeriksaan-pemeriksaan penunjang. Sindroma polikistik ovarii ini merupakan
suatu diagnosis eksklusi. Sehingga pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk
mendiagnosis sindroma polikistik ovarii ini, umumnya adalah pemeriksaan untuk
menyingkirkan adanya penyebab lain yang memberikan gambaran yang serupa dengan
sindroma polikistik ovarii. 2
Sampel
untuk pemeriksaan laboratorium harus diambil saat pagi hari, pada pasien yang
dipuasakan, dan pada wanita dengan menstruasi yang reguler yaitu antara hari ke
5 sampai hari ke 9 dari siklus menstruasinya.3,4
- Adanya
peningkatan androgen dapat diketahui dengan mengukur kadar testosteran bebas
dan kadar testosteron total atau index androgen bebas. Kadar testosteron bebas
yang meningkat adalah suatu indikator yang sensitif untuk peningkatan hormon
androgen.
- Androgen
lain, seperti dehydroepiandrosteone-sulfate (DHEA-S) dapat normal atau sedikit
mengalami peningkatan.
- Kadar
sex hormone-binding globuline biasanya rendah pada pasien dengan sindroma
polikistik ovarii.
-
Rasio
LH dan FSH lebih dari 1:1 , yang harus di periksa pada hari ketiga siklus
mentruasi. Polanya tidak spesifik dan dapat ditemukan kurang dari 50% pada
sebuah studi.
Adapun pemeriksaan
yang dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain, seperti :3
· Kadar
serum hCG harus diperiksa untuk menyingkirkan kehamilan pada pasien dengan
oligomenorhea atau amenorrhea.
· Pasien
dengan tumor adrenal atau tumor ovarium yang menghasilkan androgen dapat juga
memberikan gambaran klinis hirsutisme dan amenorrhea. Namun, tumor ini biasanya
sangat progresif, dan pasien dapat memiliki kadar androgen yang
tinggi. Kadar testosteronenya dapat lebih besar dari 150 ng/dL, dan kadar
DHEA-S nya mencapai 800 mcg/dL atau lebih.
·
Hiperplasia
adrenal kongenital dengan onset terlambat oleh karena defisiensi 21-hydrolase
dapat disingkirkan dengan mengukur kadar
17-hydroxyprogesteron serum setelah tes stimulasi cosyntropin. Kadar
17-hydroxyprogesteron kurang dari 1000 ng/dL, yang diukur 60 menit setelah tes
stimulasi cosyntropin, menyingkirkan adanya hiperplasia adrenal kongenital
dengan onset terlambat.
·
Sindroma
Cushing dapat disingkirkan dengan memeriksa kadar kortisol bebas dan kreatinin
pada sample urin 24 jam. Kadar kortisol
bebas pada urin 24 jam yang 4 kali lipat dari batas normal adalah kadar
diagnostik untuk sindroma cushing.
·
Hiperprolaktinemia
dapat disingkirkan dengan memeriksa konsentrasi serum prolaktin saat puasa.
·
Oleh
karena prevalensi toleransi glukosa terganggu dan diabetes mellitus tipe 2 pada
wanita dengan sindroma polikistik ovarii , test toleransi 75 gram glukosa dapat
dilakukan. Glukosa 2 jam postprandial kurang dari 140 mg/dL mengindikasikan
toleransi glukosa yang normal, nilai 140-199 mg/dL mengindikasikan adanya
toleransi glukosa yang terganggu, dan nilai 200 mg/dL atau lebih
mengindikasikan diabetes mellitus.
·
Profil
lipid saat puasa biasanya abnormal dan menunjukkan adanya kenaikan trigliserida
dan kadar kolesterol lipoprotein berdensitas rendah dan penurunan kadar HDL-C.
·
Kadar
thyroid stimulating hormone (TSH) harus diukur untuk menyingkirkan adanya
hipotiroid, dan kadar FSH harus diperiksa untuk menyingkirkan adanya kerusakan
ovarii primer.
·
Kadar
IGF-1 serum harus diperiksa untuk menyingkirkan adanya akromegali. Serum IGF-1
adalah sebuah marker yang spesifik dan sensitif untuk peningkatan
glukokortikoid hormon.
Pemeriksaan
lain yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis adanya sindroma polikistik ovarii
adalah dengan suatu studi pencitraan yaitu dengan sonografi.2-4
Secara
histologis polikistik ovarii tampak sebagai peningkatan volume, jumlah dari
folikel matang, ketebalan stromal korteks. Banyak dari perubahan jaringan ini
dapat dilihat melalui sonografi, dan pemeriksaan sonografis pelvik biasanya
digunakan untuk mengevaluasi ovarium pada wanita dengan kecurigaan PCOS.
Sonografi penting pada wanita dengan PCOS untuk melihat kesuburan dan pada
wanita dengan tanda virilisasi. 2
Kriteria
sonografi untuk polikistik ovarii dari konferensi Rotterdam tahun 2003 temasuk
kista kecil ³ 12 buah (diaameter 2-9 mm) atau peningkatan volume
ovarium (>10mL) atau keduanya. Terkadang ada peningkatan jumlah stroma
bersamaan dengan peningkatan folikel. Hanya satu ovarium dengan penemuan ini
cukup untuk mendefinisikan PCOS. Bagaimanapun juga, kriteria tidak dapat
diterapkan pada wanita yang mengkonsumsi pil kontrasepsi kombinasi. 2
Lebih lagi, polikistik ovarii harus
dapat dibedakan dengan multikistik ovarii, yang ukurannya normal , mengandung 6
atau lebih folikel tanpa pemindahan perifer, dan tidak adanya peningkatan
volume stroma sentral.2
Studi
menggunakan sonografi telah menunjukkan bahwa sekurangnya 23 % wanita muda
memiliki ovarium yang menunjukkan morfologi PCO, namun banyak dari wanita ini
tidak memiliki gejala PCOS. Sebagai tambahan, penampilan polikistik dari
ovarium dapat ditemukan pada kondisi lain dengan peningkatan androgen, seperti
hiperplasia adrenal kongenital, sindroma cushing, dan penggunaan obat-obat
androgenik eksogen. Untuk alasan ini, morfologi PCO yang ditemukan selama
pemeriksaan sonografi tidak digunakan semata-mata untuk diagnosis PCOS.2
Lebih
lanjut lagi, beberapa konferensi telah menetapkan kriteria diagnostik untuk
menegakkan sindroma polikistik ovarii ini. Seperti sebuah konferensi para ahli
pada tahun 1990 yang disponsori oleh National
Institue of Child Health and Human Disease dari United States National Institutes of Health membuat suatu kriteria
diagnosis dari sindroma polikistik ovarii, yaitu :3
o
oligo-ovulasi
atau anovulasi yang bermanifestasi sebagai oligomenorea dan amenorrhea.
o
Hiperandrogenisme (secara klinis
ada peningkatan androgen) atau hiperandrogenemia (secara biokimiawi terdapat
peningkatan hormon androgen)
o
Telah
disingkirkannya penyebab-penyebab lain yang dapat menimbulkan kelainan
mestruasi dan hiperandrogenisme.
Ada juga kriteria diagnosis yang
direkomendasikan oleh The European
Society for Human Reproduction and Embryology dan The American Society for
Reproductive Medicine . Dimana
untuk menegakkan diagnosis sindroma polikistik ovarii apabila sekurangnya 2
dari kriteria yang ada terpenuhi. Kriteria diagnosisnya adalah :2
o
oligo-ovulasi
atau anovulasi yang bermanifestasi sebagai oligomenorea dan amenorrhea.
o
Hiperandrogenisme
( secara klinis ada peningkatan androgen) atau hiperandrogenemia ( secara
biokimiawi terdapat peningkatan hormon androgen)
o
Polikistik
ovarii ( seperti yang tampak melalui pemeriksaan ultrasonografi.
Polikistik
ovarii didefinisikan sebagai adanya 12 atau lebih folikel pada sekurangnya 1
ovarium dengan ukuran diameter 2-9 mm atau volume total ovarium > 10 cm3.
Komplikasi
1.
Hiperplasia
endometrium dan kanker endometrium, karena akumulasi berlebihan pada lapisan
uterin, dan juga kurangnya progesteron yang berkepanjangan yang mengakibatkan
stimulasi sel rahim oleh estrogen.
2.
Resistensi
insulin/ diabetes tipe 2. Wanita dengan PCOS memiliki prevalensi meningkatnya
resistensi insulin dan diabetes tipe 2 serta BMI (Body Mass Index)
3.
Tekanan
darah yang tinggi dan stroke
4.
Depresi
atau depresi dengan cemas
5.
Dislipidemia,
gangguan metabolisme lipid-kolesterol dan trigliserida
6.
Penyakit
kardiovaskular
7.
Peningkatan
berat badan
8.
Keguguran
9.
Acanthosis
nigricans (hiperpigmentasi pada bawah bawah lengan, daerah selangkangan dan
belakang leher)
10. Tiroiditis autoimun
Diagnosis
Banding
Diagnosis banding termasuk variasi yang luas dari
sejumlah gangguan lain yang berakibat pada abnormalitas pelepasan gonadotropin,
anovulasi kronik, dan ovarium yang sklerokistik. Ovarium yang sklerokistik
merupakan ekspresi morfologi yang nonspesifik dari anovulasi kronik pada
pasien-pasien premenopause, dan dapat disertai :
-
Lesi
adrenal, misalnya sindroma Cushing, hiperplasia adrenal kongenital, dan
tumor-tumor adrenal virilisasi.
-
Hiperplasia
Adrenal Kongenital
Dibedakan
daru SPOK dengan: kadar konsentrasi serum pagi 17-hydroxyprogesterone yang
lebih dari 200 mg/dl. Pada fase folikuler awal. Yang dikonfirmasi dengan test
stimulasi ACTH (pemberian ACTH dosis tinggi 250mcg) kemudian ukuran post
pemberian ACTH kadar hydroxyprogesterone < 1000mg/dl
-
Gangguan
hipotalamus-pituitari primer
Lesi-lesi
ovarium yang memproduksi jumlah yang berlebihan dari estrogen atau androgen,
termasuk tumor-tumor sex-cord stromal, tumor ovarium, tumor adrenal,tumor-tumor
sel steroid dan beberapa lesi nonneoplastik seperti hiperplasia sel Leydig dan
hipertekosis troma.
Pada tumor ovarium
dan adrenal biasanya kadar ovarium sklerokistik juga terjadi pada pasien-pasien
dengan ooforitis autoimun, setelah penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang,
berhubungan dengan adhesi periovarium, setelah terapi androgen jangka panjang
pada wanita agar menjadi pria transeksual dan ditemukan normal pada
individu-indivudu prespubertas.
-
Hiperprolaktinemia.
Dibedakan dari SPOK dengan disfungsi menstrual yang
menetap dan hiperandrogenisme uang cenderung lebih rendah dibandingkan dengan
SOPK.
Hiperprolaktinemia
dapat dijumpai pada 25 % kasus dan galaktorea pada 13 % pasien dengan ovarium
polikistik. Beberapa pasien dengan hiperprolaktinemia mempunyai adenoma
pituitari, sehingga diperlukan pemeriksaan CT scan sella tursika, tapi pada
kasus ini mungkin berhubungan dengan hiperplasia dari sel-sel penghasil
prolaktin yang diinduksi oleh hiperestronemia pada pasien-pasien ini. keadaan
hiperprolaktinemia ini, baik melalui efek langsung pada sel-sel pensekresi
gonadotropin atau secara tidak langsung melalui mekanisme ini (misalnya
penurunan tonus dopaminergik), dapat berakibat pada peningkatan rasio LH/FSH.
Prolaktin juga meningkatkan sekresi DHEAS dari kelenjar adrenal. Pada beberapa
pasien, tetapi dengan bromokriptin akan membalikkan keadaan hiperprolaktinemia,
menurunkan kadar androgen, dan pada beberapa pasien akan mengembalikan siklus
obulatorik.
Tabel di bawah ini
menunjukkan beberapa penyebab dari gangguan ovulasi.
Kondisi
|
Nilai laboratorium serum
|
|||
FSH
|
LH
|
Prolaktin
|
Testosteron
|
|
SOPK
|
Normal atau agak menurun
|
Meningkat
|
Normal atau agak meningkat
|
Normal atau meningkat
|
Aktivitas berat atau perubahan berat badan
yang cepat
|
Normal
|
Normal
|
Normal
|
Normal
|
Kegagalan ovarium prematur
|
Meningkat signifikan
|
Meningkat
|
Normal
|
Normal
|
Adenoma hipofisis
|
Agak menurun
|
Agak menurun
|
Meningkat
|
Normal
|
Obat-obat progestasional
|
Agak menurun
|
Agak menurun
|
Normal
|
Normal
|
Hipertiroidisme atau hipotiroidisme
|
Menurun
|
Menurun
|
Normal
|
Normal
|
Gangguan makan
|
Menurun
|
Menurun
|
Normal
|
Normal
|
Hiperplasia adrenal kongenital
|
Normal
|
Normal
|
Normal
|
Normal atau agak meningkat
|
Tabel Diagnosis
banding gangguan anovulasi dan temuan laboratorium serum yang berhubungan
Penatalaksanaan
- Perbaiki Gaya hidup
Menurunkan Berat Badan
Menurunkan berat
badan merupakan rekomendasi awal pada pasien dengan obesitas karena dapat
memperbaiki kesehatan, menurunkan kadar insulin, SHBG, dan androgen, dan dapat
mengembalikan ovulasi baik digunakan sendiri atau dengan kombinasi obat induksi
ovulasi. Kehilangan berat badan sebanyak 5-7% lebih dari 6 bulan dapat
mengurangi bioavabilitas atau jumlah kadar testosteron bebas secara signifikan
dan mengembalikan ovulasi dan fertilitas lebih dari 75% wanita.
- Terapi Medisinalis
Pengobatan
tergantung tujuan pasien. Beberapa pasien membutuhkan terapi kontrasepsi
hormonal, dimana yang lainnya membutuhkan induksi ovulasi. Kebanyakan pasien
dengan SOPK mencari pengobatan untuk hirsutisme dan infertilitasnya. Hirsutisme
dapat diobati dengan obat antiandrogen yang menurunkan kadar androgen tubuh.
Infertilitas pada SOPK sering berespon terhadap klomifen sitrat
- Kontrasepsi Oral
Kontrasepsi oral
kombinasi menurunkan produksi adrenal dan androgen, dan mengurangi pertumbuhan
rambut dalam 2/3 pasien hirsutisme. Terapi dengan kontrasepsi oral memiliki
beberapa manfaat, antara lain :
·
Komponen
progestin mensupres LH, mengakibatkan penurunan produksi androgen ovarium
·
Estrogen
meningkatkan produksi hepatik SHBG, menghasilkan penurunan testosteron bebas.
·
Mengurangi
kadar androgen sirkulasi.
·
Estrogen
mengurangi konversi testosteron menjadi dihidrotestosteron pada kulit dengan
menghambat 5α-reduktase.
Pasien dengan SOPK
terjadi anovulasi yang kronis dimana endometriumnya distimulasi hanya dengan
estrogen. Hal ini menjadi endometrium hiperplasia dan dapat terjadi endometrium
carcinoma pada pasien SOPK dengan anovulasi yang kronis. Banyak dari kasus
seperti ini dapat dikembalikan dengan menggunakan progesteron dosis tinggi,
seperti megestrol asetat 40-60 mg/hari untuk 3-4 bulan.
Ketika kontrasepsi
oral digunakan untuk mengobati hirsutisme, keseimbangan harus dipertahankan
antara penurunan kadar testosteron bebas dan androgenisitas intrinsik dari
progestin. Tiga progestin senyawa yang terdapat dalam kontrasepsi oral
(norgestrel, norethindrone, dan norethindrone asetat) diyakini merupakan
androgen dominan. Kontrasepsi oral yang berisi progestin baru (desogestrel,
gestodene, norgestimate, dan drospirenone) memiliki aktivitas androgenik yang
minimal. Terdapat bukti yang terbatas bahwa terdapat perbedaan dalam hasil uji
klinis yang ditentukan oleh perbedaan-perbedaan ini secara in vitro dari
potensi androgenik.
Pengobatan hanya
dengan kontrasepsi oral sendiri relatif tidak efektif
-
Medroksiprogesteron Asetat
Penggunaan
medroksiprogesteron asetat secara oral atau intramuskuler telah berhasil
digunakan untuk pengobatan hirsutisme. Secara langsung mempengaruhi axis
hipofise-hypothalamus oleh menurunnya produksi GnRH dan pelepasan gonadotropin,
sehingga mengurangi produksi testosteron dan estrogen oleh ovarium. Meskipun
penurunan SHBG, kadar androgen total dan bebas berkurang secara signifikan.
Dosis oral yang direkomendasikan adalah 20-40 mg per hari dalam dosis terbagi
atau 150 mg diberikan intramuscular setiap 6 minggu sampai 3 bulan dalam bentuk
depot. Pertumbuhan rambut berkurang sebanyak 95% pasien. Efek samping dari
pengobatan termasuk amenorea, hilangnya kepadatan mineral tulang, depresi,
retensi cairan, sakit kepala, disfungsi hepatik, dan penambahan berat badan.
-
Agonis Gonadotropin releasing Hormone (Gn-RH)
Penggunaan GnRH
agonis memungkinkan diferensiasi androgen adrenal yang dihasilkan oleh ovarium.
Ini ditunjukkan untuk menekan kadar steroid ovarium pada pasien SOPK.
Pengobatan dengan leuprolid asetat yang diberikan intramuskular setiap 28 hari
mengurangi hirsutisme dan diameter rambut pada hirsutisme idiopatik atau pada
hirsutisme sekunder pada SOPK. Tingkat androgen ovarium secara signifikan dan
selektif ditekan. Penambahan kontrasepsi oral atau terapi penggantian estrogen
untuk pengobatan agonis GnRH dapat mencegah keropos tulang dan efek samping
lainnya dari menopause, seperti hot flushes dan atrofi genital. Supresi
hirsutisme tidak menambah potensi dengan terapi penambahan estrogen untuk
pengobatan agonis GnRH.
-
Ketokonazol
Ketokonazol, agen antijamur
yang disetujui oleh US Food and Drug Administration, menghambat kunci sitokrom
steroidogenik. Diberikan pada dosis rendah (200 mg / hari), dapat secara
signifikan mengurangi tingkat androstenedion, testosteron, dan testosteron
bebas.
-
Flutamide
Flutamid merupakan
antiandrogen nonsteroid yang dilaporkan tidak mempunyai aktivitas
progestasional, estrogenik, kortikoid, atau antigonadotropin. Pada banyak
studi, kadar perifer T dan T bebas tidak berubah, meskipun beberapa dilaporkan
modulasi produksi androgen. Flutamid mempunyai efikasi yang serupa dengan
spironolakton dan cyproteron. Obat ini telah digunakan untuk mengobati kanker
prostat pada laki-laki. Obat ini diguakan secara umum dalam dosis 125-250 mg
dua kali sehari. Efek samping yang umum ialah kulit kering dan meningkatkan
nafsu makan. Efek yang paling mengkhawatirkan ialah hepatitis yang diinduksi
obat ini yang fatal muncul pada
-
Cyproterone Acetate
Cyproterone asetat
adalah progestin sintetis poten yang memiliki sifat antiandrogen kuat. Mekanisme
utama cyproterone asetat ialah menginhibisi secara kompetitif testosteron dan
DHT pada tingkat reseptor androgen. Agen ini juga menginduksi enzim hepatik dan
dapat meningkatkan laju metabolisme plasma clearance androgen. Formulasi Eropa
dengan cyproterone ethinyl estradiol plasma acetate mengurangi kadar
testosteron dan androstenedion secara signifikan, menekan gonadotropin, dan
meningkatkan tingkat SHBG. Cyproterone asetat juga menunjukkan aktivitas
glukokortikoid ringan dan dapat mengurangi tingkat DHEAS. Diberikan dalam
rejimen berurutan terbalik (cyproterone asetat 100 mg / hari pada hari ke-5 -
15, dan ethinyl estradiol 30-50 mg / hari pada siklus hari ke-5 - 26), jadwal
siklus ini membuat perdarahan menstruasi yang teratur, membuat kontrasepsi yang
sangat baik, dan efektif dalam pengobatan hirsutisme dan bahkan jerawat yang
parah.
Efek samping
cyproterone asetat ialah kelelahan, meningkatnya berat badan, penurunan libido,
perdarahan tak teratur, mual, dan sakit kepala. Gejala ini terjadi lebih jarang
ketika ethinyl estradiol ditambahkan.
-
Spironolactone
Spironolacton
merupakan diuretik hemat kalium yang menginhibisi pertumbuhan rambut dengan
menghambat aktivitas 5α-reduktase dan mengikat secara kompetitif terhadap
reseptor intraseluler dari DHT. Dosis yang lebih besar mengganggu aktivitas
sitokrom P-450, yang mengurangi jumlah total androgen sintesis dan sekresi.
Efek samping spironolakton ialah menstruasi yang ireguler, mual dan lemah
dengan dosis yang lebih tinggi. Disebabkan spironolakton merupakan diuretik
hemat kalium, wanita dengan hiperkalemia harus diobservasi dengan hati-hati
atau sebaiknya diberikan alternatif obat lainnya.
-
Insulin Sensitizers
Karena
hiperinsulinemia memainkan peran dalam SOPK terkait anovulasi, pengobatan
dengan insulin sensitizers dapat menggeser keseimbangan endokrin terhadap
ovulasi dan kehamilan, baik penggunaan sendiri atau dalam kombinasi dengan
modalitas pengobatan lain.
Metformin
(glucophage) adalah biguanide antihyperglycemic oral merupakan obat yang
digunakan secara ekstensif untuk diabetes non insulin dependent. Studi
terdahulu mengevaluasi penggunaan metformin dalam kehamilan menyarankan tidak
berefek teratogenik dan penurunan angka keguguran tetapi berpotensi
meningkatkan risiko preeklamsia dan kematian perinatal. Metformin terutama
menurunkan glukosa darah dengan menghambat produksi glukosa hepatik dan dengan
meningkatkan ambilan glukosa perifer. Metformin meningkatkan sensitivitas
insulin pada tingkat postreceptor dan merangsang insulin memeiasi pembuangan
glukosa. Hiperandrogenisme dari SOPK secara substansial dikurangi dengan
metformin, yang menyebabkan penurunan tingkat insulin dan meningkatkan fungsi
reproduksi. Metformin (500 mg tiga kali sehari) meningkatkan tingkat ovulasi
baik secara spontan dan ketika digunakan dalam kombinasi dengan clomiphene
sitrat pada pasien gemuk dengan SOPK. Pada kelompok ini, 90% tingkat ovulasi
telah dicapai. Pada metaanalisis Cochrane, monoterapi metformin meningkatkan
laju ovulasi 3.9 kali lebih daripada plasebo, dan kombinasi metformin dan
clomiphene citrate memperbaiki tingkat ovulasi dan kehamilan 4.4â kali
dibandingkan dengan menggunakan clomiphene citrate saja.
-
Clomiphene citrate
Clomiphene
citrate merupakan estrogen lemah sintetis yang meniru aktivitas antagonis
estrogen bila diberikan pada dosis farmakologi khas untuk induksi ovulasi.
Fungsi hipofise-hipotalamus-ovarium axis diperlukan untuk kerja klomifen sitrat
yang tepat. Lebih khusus lagi, clomiphene sitrat diperkirakan dapat mengikat
dan memblokir reseptor estrogen di hipotalamus untuk periode yang lama,
sehingga mengurangi umpan balik estrogen normal hipotalamus-ovarium. Blokade
ini meningkatkan jumlah GnRH di beberapa wanita yang anovulatoir. Peningkatan
kadar GnRH menyebabkan peningkatan sekresi hipofise gonadotropin, yang
memperbaiki perkembangan folikel ovarium. Clomiphene citrate juga dapat
mempengaruhi ovulasi melalui tindakan langsung pada hipofisis atau ovarium.
Sayangnya, efek antiestrogen clomiphene sitrat pada tingkat endometrium atau
serviks memiliki efek yang merugikan pada kesuburan pada sebagian kecil
individu.
Obat ini adalah suatu antagonis estrogen yang bekerja dengan mengadakan penghambatan bersaing
dengan estrogen terhadap hipotalamus sehingga efek umpan
balik estrogen ditiadakan. Dengan demikian hipotalamus
akan melepaskan LH-FSH-RH yang selanjutnya akan
rnenyebabkan hipofisis anterior meningkatkan sekresi FSH
dan LH. Dengan demikian akan terjadi pertumbuhan dan
pematangan folikel serta ovulasi.
Penggunaan
clomiphene sitrat untuk induksi ovulasi memiliki hasil yang sangat baik.
Bahkan, pada beberapa populasi, 80% hingga 85% wanita akan berovulasi dan 40%
akan hamil.
- Terapi gonadotropin untuk Pasien Sindrom ovarium polikistik
Pasien SOPK yang
anovulatoir yang gagal untuk ovulasi atau hamil setelah perawatan medis dengan
obat sensitisasi antiestrogen atau insulin harus dipertimbangkan untuk induksi
ovulasi dengan menggunakan terapi gonadotropin, baik sendiri atau dalam
kombinasi dengan clomiphene sitrat atau letrozole. Perawatan ini melibatkan
injeksi gonadotropin harian, pemantauan ketat kadar estradiol serum dan
pemantauan perkembangan folikel dengan USG transvaginal. Inseminasi
intrauterine sering direkomendasikan dalam hubungannya dengan induksi ovulasi
untuk mengoptimalkan kemungkinan kehamilan. Penting untuk diingat bahwa pasien
SOPK cenderung memiliki sejumlah besar folikel antral kecil di fase yang tidak
distimulasi. Folikel ini berpotensi dapat dirangsang dengan terapi gonadotropin
eksogen. Efek ini bisa menjadi masalah karena tujuan terapi gonadotropin pada
pasien tersebut, tidak untuk menghasilkan banyak telur tetapi lebih untuk
merangsang pelepasan hanya 1-2 oosit. Perawatan harus dipantau oleh dokter yang
berpengalaman karena meningkatnya risiko dan kehamilan multipel secara
signifikan ketika menggunakan gonadotropin pada pasien ini.
- Metode Operatif
-
Metode Hair Removal Fisik
Krim obat
menghilangkan rambut menghilangkan rambut hanya sementara. Mereka merobohkan
dan melarutkan rambut oleh ikatan disulfida hydrolyzing. Meskipun krim
menghilangkan rambut memiliki efek dramatis, banyak wanita tidak bisa
mentolerir iritasinya. Penggunaan topikal krim kortikosteroid dapat mencegah
dermatitis kontak. Krim eflornithine hydrochlorida, juga dikenal sebagai
difluoromethylornithine (DMFO), blok ornithine dekarboksilase (ODC)
ireversibel, enzim dalam folikel rambut yang penting dalam mengatur pertumbuhan
rambut. Ini juga telah terbukti efektif pada perawatan rambut wajah yang tidak
diinginkan.
Mencukur sangat
efektif namun tidak mengubah kualitas, kuantitas, atau tekstur rambut. Namun,
mencabut, jika dilakukan tidak merata dan berulang-ulang, dapat menyebabkan
inflamasi dan kerusakan folikel rambut dan membuat mereka kurang baik untuk
dilakukan elektrolisis. Waxing adalah metode mencabut bulu secara sekelompok
yang dipetik keluar dari bawah permukaan kulit. Hasil dari waxing bertahan
lebih lama (hingga 6 minggu) daripada mencukur atau obat menghilangkan rambut
krim.
Bleaching rambut
menghilangkan pigmen melalui penggunaan hidrogen peroksida (biasanya kekuatan
6%), yang kadang-kadang dikombinasikan dengan amonia. Meskipun mencerahkan dan
melembutkan rambut selama oksidasi, metode ini sering dikaitkan dengan
perubahan warna rambut atau iritasi kulit dan tidak selalu efektif.
Elektrolisis dan
laser hair removal adalah satu-satunya cara permanen direkomendasikan untuk
hair removal. Seorang teknisi terlatih menghancurkan folikel setiap rambut
secara individual. Ketika sebuah jarum dimasukkan ke dalam folikel rambut, arus
galvanik, elektrokauter, atau keduanya atau secara kombinasi (campuran) dapat
menghancurkan folikel rambut. Setelah jarum dilepas, sebuah forseps digunakan
untuk menghilangkan rambut. Pertumbuhan kembali rambut berkisar dari 15% hingga
50%. Masalah dengan elektrolisis ialah rasa sakit, bekas luka, dan pigmentasi.
Biaya juga dapat menjadi halangan. Laser hair removal menghancurkan folikel
rambut melalui photoablation. Metode-metode ini paling efektif setelah terapi
medis lainnya gagal mengobati pertumbuhan rambut.
-
Elektrokauter Laparoscopik
Laparoscopik
ovarium elektrokauter digunakan sebagai alternatif untuk reseksi pada pasien
dengan SOPK parah yang resisten terhadap clomiphene sitrat. Pada seri terbaru,
pengeboran ovarium dicapai laparoskopi dengan menggunakan jarum elektrokauter.
Pada setiap ovarium, dibuat 10-15 lubang. Hal ini menyebabkan ovulasi spontan
di 73% dari pasien, dengan 72% hamil dalam waktu 2 tahun. Pada pasien yang
telah mengalami follow-up setelah laparoskopi, 11 dari 15 tidak mengalami
adhesi. Untuk mengurangi adhesi, tekhniknya ialah dengan kauterisasi hanya 4
poin ovarium saja yang menyebabkan angka kehamilan yang sama, dengan tingkat
keguguran 14%. Kebanyakan hasil melaporkan penurunan kadar androgen dan LH dan
peningkatan konsentrasi FSH. Diatermi unilateral telah terbukti menghasilkan
aktivitas ovarium bilateral. Risiko pembentukan adhesi harus diberitahukan
kepada pasien.
MAAF SAYA BOLEH MINTA DAFTAR PUSTAKA NYA ATAU REFERENSI NYA?TERIMA KASIH
ReplyDeleteCasino in Cherokee, NC - Mapyro
ReplyDeleteFind the best casino in 보령 출장마사지 Cherokee, NC, United States - 이천 출장샵 Find your way 논산 출장안마 around the casino, find 영천 출장마사지 where everything is 계룡 출장샵 located with Mapyro.